PR FSE+ ABRUZZO 2021-2027  
Obiettivo “Investimenti a favore dell'occupazione e della crescita”

MODULO DI ISCRIZIONE ALL’INTERVENTO PER UTENTI

ANAGRAFICA	
DD approvazione Bando/Avviso	DPG022/142 DEL 11.07.2023	
ID Scheda di Intervento 	3.k.8.1	
Denominazione Scheda intervento	Abruzzo include 2 (Prima edizione)	
Priorità	III Inclusione e protezione sociale	
Obiettivo specifico	k	
Azione	3.k.8.1 – Abruzzo Include 2	
Titolo del progetto	I.P.S.O. - (Inclusione, Protezione Sociale e Occupabilità	
CUP	C29I23000900006	
Avvio progetto	19 gennaio 2024	
Conclusione progetto 	31 dicembre 2025	
Soggetto Responsabile dell’Attuazione (SRA)	Regione Abruzzo	

ALLEGATO “B”

All’ECAD / Comune di _____________________ 
(inserire dati così come evidenziati
nel punto 7. dell’Avviso – Indirizzo e pec)

					

Oggetto: Programma Regionale Fondo Sociale Europeo Plus 2021-2027. Obiettivo di policy 4 “Un’Europa più sociale”. Priorità III - "Inclusione e protezione sociale" - “Azione 3.k.8.1.Abruzzo include 2” prima edizione - AVVISO Abruzzo Include 2.
Candidatura progetto “I.P.S.O. – Abruzzo Include 2” 

...l... sottoscritto/a ....................................................................................................................
nato/a il |__|__|__|__|__|__|__|__|  a.......................................................... Prov. …………… Stato.................................................... 
Codice Fiscale |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|
Tel. Cell. ________________________ mail ___________________________________________________
fa domanda di partecipazione all’intervento indicato in oggetto.
•	Se utente preso in carico ai sensi della DGR 143/2023 barrare la casella
A tale scopo consapevole della responsabilità penale cui può incorrere ai sensi dell’artt. 75 e 76 del D.P.R. 445/20000 in caso di dichiarazione mendace

DICHIARA

di avere la cittadinanza:

Area Geografica/Nazione		Indicare il Paese corrispondente	
1. Italia	|__|		
2. Altri paesi UE	|__|		
3. Paesi europei non UE	|__|		
4. Paesi europei non UE del mediterraneo          	|__|		
5. Africa	|__|		
6. Asia	|__|		
7. America	|__|		
8. Oceania	|__|		

- di risiedere in Via/Piazza...........................................................................................................
n° ........... Località ........…................................................. Comune ..…………………………. Appartenente all’ADS n. ______  Denominato __________________________________________ 
C.A.P. ........................ Prov. ..........................................
 (Nel caso in cui la residenza non coincida con il domicilio)
di avere il domicilio in Via/Piazza .............................................................................................
n° .................... Località ........ ................................. Comune ................................... ...............
C.A.P. ....................... Prov. : .......................................... 
di essere iscritto al Centro per l’impiego di ________________________________
dal (indicare mese e anno) |__|__|/|__|__|__|__|
1. Di essere disoccupato / Inoccupato ai sensi del D.Lgs. 150/2015:

1.	Da oltre 24 mesi  	|__|	
2.	Da oltre un anno ed entro i 24 mesi	|__|	
3.	Fino ad un anno	|__|	
4.	Inoccupato  	|__|	

2. Di appartenere al/ai seguente /i gruppo/i di vulnerabilità (almeno uno, comunque indicare tutte le vulnerabilità possedute)
1.	soggetti svantaggiati ai sensi della legge 104 artt. 3 comma 1 e 3	|__|	
2.	soggetti invalidi civili	|__|	
3.	soggetti con disabilità non inseriti nelle convenzioni del collocamento mirato ai sensi dell’art. 1, comma 1, Legge, 12 marzo 1999, nr. 68;	|__|	
4.	disabili, invalidi civili, psichici e sensoriali, per i quali trovano applicazione le specifiche disposizioni contenute e previste all’art. 11, comma 2, Legge, 12 marzo 1999, nr. 68; 	|__|	
5.	soggetti svantaggiati ai sensi dell’art. 4, comma 1, Legge, 8/11/1991, nr. 381	|__|	
6.	soggetti inseriti nei programmi di assistenza ai sensi dell’art. 13, Legge, 11 agosto 2003, nr. 228 a favore di vittime di tratta;	|__|	
7.	soggetti inseriti nei programmi di assistenza e integrazione sociale ai sensi dell’art. 18, D. Lgs., 25 luglio 1998, nr. 286 a favore di vittime di violenza e di grave sfruttamento da parte delle organizzazioni criminali;	|__|	
8.	soggetti inseriti nei programmi di intervento e servizi ai sensi della Leggi, nr. 154/2001 – 38/2009 – 119/2013 a favore di vittime di violenza nelle relazioni familiari e/o di genere;	|__|	
9.	over 45 anni;	|__|	
10.	cittadini di Paesi Terzi;	|__|	
11	senza fissa dimora (secondo quanto stabilito dalla Classificazione ETHOS delle Linee guida nazionali sul disagio adulti);	|__|	
12.	persone in situazione di povertà certificata da ISEE Ordinario con un valore non superiore a € 9.360,00. Le persone con disabilità grave e non autosufficienza riconosciuta e certificata possono presentare ISEE socio-sanitario ristretto;	|__|	
13.	persone prese in carico da parte dei Distretti/Servizi Sanitari ai sensi della DGR 143/2023.	|__|	

3. Di avere un ISEE ordinario e/o corrente in corso di validità di € _____________________________ 
		(ISEE socio sanitario per gli utenti presi in carico ai sensi della DGR 143/2023)

4. Che il nucleo familiare rientra in uno delle seguenti tipologia:
1.	Genitore solo con uno o più figli a carico	|__|	
2.	Nucleo familiare con uno o più figli a carico	|__|	
3.	Altro _________________________________________________________ 	|__|	

5. Voucher di servizio durante lo svolgimento del tirocinio
Consapevole di quanto esposto al punto 7.3 dell’Avviso il sottoscritto:
•	Richiede voucher di servizio e si impegna a produrre ogni documentazione richiesta al riguardo
•	Non richiede voucher di servizio

Luogo e data
Firma
_______________________________________________________

Privacy
In attuazione del Codice in materia di protezione dei dati personali (D.lgs. n. 196/2003, Regolamento UE n. 2016/679 e D.lgs. 101/2018), i dati contenuti saranno utilizzati nell’ambito del procedimento di istruttoria. Tale trattamento sarà improntato ai principi di correttezza, liceità e trasparenza e tutelando la riservatezza e diritti dell’operatore.
Tutti i dati personali comunicati dai soggetti interessati, acquisiti nel rispetto delle disposizioni legislative vigenti e che sono connessi, strumentali ed inerenti allo svolgimento delle funzioni istituzionali dell’Ente, sono trattati nel contesto del seguente trattamento:
espletamento dell’avviso per la partecipazione degli utenti per e l’attuazione delle attività previste dal Progetto I.P.S.O. a valere sull’avviso regionale Abruzzo Include 2.

Il/la sottoscritto/a ____________________________________________ autorizza al trattamento dei dati personali, inclusi i dati sensibili indicati per le finalità di cui al bando/avviso pubblico in oggetto.

Luogo e data
Firma

Allegati
A.	Copia di documento di identità in corso di validità
B.	Attestazione ISEE in corso di validità
C.	Certificato di disoccupato / Inoccupato ai sensi del D.Lgs. 150/2015 rilasciato dal Centro per l’Impiego di competenza
D.	Documentazione attestante la vulnerabilità dichiarata
E.	Curriculum
F.	Per gli utenti presi in carico da parte dei Distretti/Servizi Sanitari/CSM di competenza ai sensi della DGR 143/2023, certificazione di presa in carico.